Su nombre:

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Contacto para emegencias:

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Proveedor de atención médica:

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Fecha de hoy:

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Teléfono:

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Firma:

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Proximo cita (día/hora):

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Teléfono:

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Teléfono:

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• Sin sibido, tos, ni opresión en el pecho 

• El asma no le molesta para dormir, trabajar o ir a la escuela

• Usa su medicamento de alivio rápido rara vez o nunca
  

El flujo espiratorio máximo es:

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entre 80 y 100% de su mejor valor personal

• Siga tomando sus medicamentos de control de largo plazo

• Tome sus medicamentos de alivio rápido según sea necesario

Evite sus desencadenantes del asma (liste los):

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Medicamentos de control de largo plazo:

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Nombre:

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Dosis:

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Con qué frecuencia:

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Instrucciones especiales:

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Alivio rápido:

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Antes de hacer actividad física:

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• Algo de sibido, tos, u opresión en el pecho 

• Cuando está en reposo, su respiración es algo más rápido que lo normal

• Los síntomas del asma lo despiertan por la noche

El flujo espiratorio máximo es:

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entre 50 y 80% de su mejor valor personal, o se ha reducido al menos un 15%

Comienza a tener síntomas de una infección respiratoria (si las infecciones le desencadenan sus síntomas)

• Siga tomando sus medicamentos de control de largo plazo

• Use su medicamento de alivio rápido

• Si no se siente mejor en la hora siguiente a haber usado su medicamento de alivio rápido, asegúrese de saber lo qué debe hacer! Podría usar más medicamento u otro medicamento.

• Llame a su proveedor de atención si no está seguro

Siga tomando sus medicamentos de control de largo plazo:

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Nombre:

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Dosis:

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Con qué frecuencia:

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Instrucciones especiales:

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Nombre:

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Dosis:

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Con qué frecuencia:

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Instrucciones especiales:

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Alivio rápido:

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Si los síntomas del asma no se vandespués de 1 hora, tome:

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• Tiene sibidos, tos o dificultades para respirar todo el tiempo

• Tiene dificultades para caminar o hablar

• Los síntomas del asma causan problemas para dormir
  

El flujo espiratorio máximo es:

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Menos de 50% de su mejor valor personal

• Use sus medicamentos de aliviio rápido

• Llame a su proveedor de atención médica

Llame al 911 si:

• Tiene cada vez más dificultades para respirar

• No puede caminar o hablar

• Sus labios o sus dedos se ven grisáceos o azulados

Alivio rápido:

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Alivio rápido:

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Alivio rápido:

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